혈액투석은 투석기 인공 신장기를 이용하여 혈액으로부터 노폐물을 걸러주고 신체 내의 전해질 균형을 유지하며 과잉의 수분을 제거하는 방법입니다. 혈액투석을 받기 위해서는 혈관에 투석치료를 위한 통로를 만들어야 하며, 이것은 외과적 수술을 통해 주로 전박아래 팔의 동맥과 정맥혈관을 연결해서 혈관을 점점 굵게 만드는 것으로 이 굵어진 혈관을 동정맥루라고 합니다. 동정맥루가 충분히 굵어지면 약 4주 이상 소요 주삿바늘을 이곳에 삽입하여 투석기와 연결한 후 투석치료가 시작됩니다. 혈관이 발달하지 않은 사람들은 인공혈관을 사용해 누관을 만들 수 있으며, 만약 동정맥루를 만들기 전에 혈액투석을 해야 하는 급 한 상황에서는 플라스틱관을 어깨 부분의 큰 혈관이나 서혜부정맥에 넣어야 투석이 가능합니다. 어깨 부분의 큰 혈관에 넣은 관정맥도관은 2주에서 한 달 정도 사용할 수 있습니다.

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[혈액투석의 원리]

투석기는 환자 혈액이 지나가는 부분과 투석액이 지나가는 두 부분으로 구성되어 있습니다. 얇은 막이 이 사이에 있으며 이 막의 미세한 구멍을 통해 노폐물과 과다한 수분이 혈액으로부터 투석액으로 빠져나가고 혈액세포와 단백질과 같은 우리 몸에 필요한 성분들은 크기때문에 구멍을 통과하지 못하고 그대로 남게 됩니다. 또한 신체에서 부족한 성분칼슘, 당분 등들은 투석액에 넣어주면 투석액으로부터 혈액으로 보충되게 됩니다.

[혈액투석에 필요한 시간]

혈액투석에 필요한 시간은 환자의 몸무게, 몸안에 쌓인 노폐물의 양, 투석치료 사이에 쌓인 수분의 양체중 증가 정도, 투석기의 종류에 따라 달라질 수 있으며, 보통 일주일에 2-3회에 걸쳐 매회 4-5시간이 필요합니다.

[정맥도관 삽입에 관한 안내]

급히 혈액투석이 필요하지만 혈관수술이 안된 만성신부전 환자 , 혹은 일시적으로 혈액투석이 필요한 환자들에게 시행하는 것으로 보통 처음 투석을 하실 때 쇄골하 정맥이나 경정맥에 아주 굵은 카테타이중 도관을 넣어서 심장 가까이 위치시킵니다.

삽입하는 도관이 매우 크고 심장 가까이 위치하기때문에 여러 가지 문제가 있을 수 있습니다. 즉 시술할 때 동맥천자, 기흉늑막에 공기가 들어감, 혈흉늑막에 혈액이 들어감등이 있을 수 있고 시술이 잘되어 6개월 정도까지 쓸 수 있는데 쓰고 있는 동안에 피부와 도관 주위에 감염염증으로 열, 발적, 고름이나 출혈 및 혈종이 있을 수 있습니다. 특히 감염이 되면 직접 심장에 영향이 가고 패혈증이 되면 치명적이 되므로 주의가 요구됩니다.

환자 분들이 주의할 사항으로는 관이 들어간 부위를 만지거나 물이 들어가지 않도록 해야 합니다. 관이 들어간 쪽으로 눕거나 팔베게를 하면 안 되며, 옷을 갈아 입을 때 관이 빠지거나 당겨지지 않도록 주의를 해야 합니다.

[언제 투석치료를 시작해야 하나?]

검사 소견으로는 혈청 크레아티닌 농도가 10mg/dl 정도GFR 10 ml/min 이하가 되면 신기능이 5-10% 정도만 남은 상태인데 투석을 고려해야 하고, 고칼륨혈증, 대사성 산증, 체액량 증가에 의한 폐부종, 호흡곤란, 심한 오심, 구토, 및 요독증에 의한 심외막염, 뇌병증, 말초 신경 장애 등이 다른 방법으로 조절이 되지 않을 때 투석치료의 시작을 고려해야 합니다.

혈중 BUN 및 크레아티닌 농도가 높지 않은데도 체액저류나 기타 요독증상의 정도가 심한 경우가 많은데 특히 당뇨병성 신부전증에서 이러한 경우 영양결핍이나 심장질환, 간질환 등 합병된 다른 질환이 없는지 고려해야 하고 경우에 따라서는 투석 치료를 고려해야 합니다.

잔여 신기능이 어느 정도 남아 있을 때부터 투석을 시작하면 환자가 투석치료에 더욱 잘 견딜 수 있고, 요독증의 여러 합병증이 나타나기 전부터 투석치료를 받음으로써 이러한 합병증들을 더욱 잘 조절하고 삶의 질을 좀 더 향상시킬 수 있으며 앞으로 신장이식 등을 고려한다면 보다 좋은 전신상태를 유지하는 것이 매우 중요하기때문에 심한 요독 증상이 나타나기 전에 투석치료를 시작하는 것이 더 좋은 성적을 보이고 있습니다.

혈액 투석을 위해서는 투석 시작하기보다 6-8 주전에 동정맥루(A-V fistula) 준비를 해야 하므로 그 이전부터 신장 전문의의 조언을 받아야 합니다.

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[혈액투석치료 환자의 합병증]

혈액투석치료를 받는 말기 신부전증 환자들의 증상은 투석치료를 시작함으로써 상당수 좋아지지만 지질대사이상, 성 기능장애, 가려움증, 빈혈, 면역기능장애, 부갑상선 기능장애 등은 투석치료와 관계없이 계속 지속되는 경향이 있습니다.

그러나 이러한 증세들은 약제 투여로 어느정도 조절이 가능한 것들이 있는데 빈혈치료에 에이쓰로포이에틴(erythropoietin), 부갑상선 기능항진증과 관련된 합병증에 비타민 D1, 25 dihyroxycholecalciferol 사용 등이 그 예입니다.

혈액투석치료와 관련된 합병증은 크게 급성 합병증과 만성 합병증으로 구분되는데 만성 합병증으로는 베타2 마이크로글로불린(beta2-microglobulin)에 의한 유전분증이 있으며 이는 뼈와 관절에 잘 발생합니다.

급성 합병증으로 가장 흔한 것은 투석 중 나타나는 저혈압 현상이며, 투석 중 저혈압의 가장 많은 원인은 지나친 초여과(hyperfiltration)에 따른 혈관 내 수분의 감소에 따른 것입니다. 이에 기여하는 다른 요인들로는 저나트륨 투석액, 혈액투석막 재질에 대한 생체작용, 투석액 온도상승에 따른 혈관확장, 요독성 신경증에 의한 자율신경장애, 초산완충제 투석액, 심부정맥, 증가된 항고혈압 약제의 작용 등이 있습니다.

투석 중 나타나는 저혈압을 예방하기 위하여 투석 4-6시간 전부터 항고혈압제 투여를 중단하고, 혈류속도를 줄이거나, 투석면적이 작은 혈액투석막을 사용하고 투석시간을 늘려 단위시간당 초여과율을 감소시켜 환자가 견딜 정도의 초여과를 유도할 수 있습니다. 투석 액의 Na+ 농도를 140에서 145mmol/L로 상승시키거나 초여과와 투석을 교대로 시간간격을 두고 번갈아 시행하는 방법을 사용하기도 합니다.

또한 투석 액의 온도를 35℃ 정도로 체온보다 약간 낮게 유지하여 혈관수축을 유도하거나 투석액 칼슘농도를 3.5mmol/L로 상승시키는 방법이 시도되고 있습니다.

기타 방법으로는 투석 중 음식물 섭취를 제한하고 폴리설폰(Polysulfon)과 같은 좀 더 생체적합성을 가진 혈액투석막을 이용할 수 있습니다. 또한 투석 중 저혈압시 반드시 패혈증성 쇽, 감지되지 않은 내출혈이나 심낭 질환 등 위험한 합병증의 가능성도 반드시 고려해야 합니다.

투석 중 나타나는 발열은 환자가 투석과 관련이 없이 다른 발열성 질환을 가지고 있는지 자세한 병력조사로 확인이 필요하지만 먼저 투석장치 내부의 오염을 확인해야 합니다. 오염원으로 정수장치와 투석액의 오염이 가장 가능성이 높은데 혈액투석막은 세균이나 바이러스의 투과를 막지만 분자량이 작은 내독소(endotoxin) 등 독성물질은 투과가 가능하기때문에 따라서 분명한 균혈증이 환자에게서 증명되지 않더라도 이들 정수장치, 투석액의 세균학적인 검사가 필요하며 분리된 투석농축액과 투석기 연결시 밀폐된 연결장치를 이용하는 것이 감염원으로부터의 오염을 차단할수 있습니다.

새로운 혈액투석막을 처음 사용하거나 재생과정을 거친 혈액투석막을 사용한 경우 드물게 이와 관련된 합병증이 나타날 수 있는데 투석막 제조시 소독에 이용된 ethylene oxide가 남아서 알부민과 결합물질이 만들어지고 이와 관련된 과민반응이 있을 수 있습니다. 이는 혈액투석막을 투석치료 전 생리식염수로 충분하게 세척(rinse)하여 빈도를 감소시킬 수 있으며, 투석막 재질에 대한 과민반응으로 AN69 polyacrylonitrile 투석필터와 안지오텐신 전환효소 억제제와 관련된 과민반응이 보고되고 있습니다.

그러나 이러한 과민반응들보다 더욱 빈도가 많은 것은 셀룰로스(cellulose) 재질의투석막을 처음 사용시 투석시작 후 수분 이내에 나타나는 first-use 증후군입니다. 증상으로는 과민반응시 보이는 임상상과 크게 차이가 없으며, 원인은 이러한 투석막 재질에 대한 환자의 특이적인 보체생성능력의 개개인의 차이일것으로 여겨지고 있습니다. 이 경우 투석 전 항히스타민제제를 투여하거나 다른 polysulfon과 같은 생체적합성 재질의 투석막을 선택해야 합니다.

이외에 나타날 수 있는 급성 합병증으로는 투석불균형(dialysis disequilibrium)에 의한 증상이 있는데 이는 처음 혈액투석 시작시에는 소량으로 시작하여 서서히 투석치료량을 늘려 감으로서 예방할 수 있습니다. 또한 기존의 심장질환을 가진 환자들에서 투석 후 첫 2시간 동안 부정맥이 여러 요인들에 의하여 나타날 수 있으므로 유의하여야 합니다.

[혈액투석환자의 동정맥루관리]

동정맥루란 수술을 통하여 인접한 동맥과 정맥 혈관을 연결하여 혈관을 굵게 만든 것을 말하며, 혈액투석을 위해 굵은 주삿바늘을 혈관에 삽입하기 위해 필요한 조치입니다. 동정맥루는 보통 손목 부위에 만들지만 손목 부위에 혈관이 좋지 않을 경우 팔의 상부 또는 다리의 대퇴부등 여러 부위에 만들 수 있습니다. 혈관상태에 따라서 환자 자신의 동맥과 정맥을 직접 연결하거나 환자의 동맥과 정맥사이에 인조혈관을 삽입하여 연결하기도 합니다. 수술 후 2-3주가 지나서 혈관이 잘 자라면 동맥측과 정맥측에 각각 바늘을 삽입하여 투석할 수 있으며, 동정맥루가 잘 형성되도록, 또한 잘 유지되도록 혈관관리를 해야 합니다.

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○ 수술 후 동정맥루 관리

- 수술직후에는 팔이 쑤시고 아프지만 하루나 이틀이 지나면 통증이 사라집니다. 수술한 팔이 붓는 것을 방지하기 위하여 안정을 취합니다.

- 수술측 팔은 부종방지와 원활한 혈액순환을 위해서 심장보다 높은 위치 에 있도록 누워 있을 때에도 팔 아래에 베개 등을 고여 놓는 것이 좋습니다.

- 매일 수술 부위를 소독하고 수술 후 약 2주가 경과하면 피부를 봉합한 실을 제거합니다. 수술 부위에 손을 대보면 심장 박동과 동시에 혈액이 흐르는 찌릿찌릿한 감각을 느낄 수 있는데, 이러한 느낌이 없어지면 수술 부위에 혈관이 막혀 혈액이 순환되지 않는 것이므로 즉시 주치의에게 알려야 합니다.

- 수술 부위에 출혈이 있거나, 많이 붓고 붉어지면서 아프거나 분비물이 나오는 등의 증상이 발생하면 즉시 주치의에게 알려야 합니다.

- 수술측 팔로는 혈압측정이나 채혈을 하지 않아야 하고, 주사를 맞을 수 없습니다.

○ 혈관을 튼튼하게 만드는 운동 방법

- 혈관을 빨리 굵어지게 하고 튼튼하게 만들기 위하여 팔 운동을 열심히 해야 합니다. 약 5-6일 정도가 지나서 수술부위가 아물면 운동을 시작합니다.손가락을 자주 움직입니다.

- 아기기저귀를 끼울 때 쓰는 노란색 고무줄을 상박에 감고 1회 20-30분간, 1일 3-4회 탄력 있는 고무공을 쥐고 손을 쥐었다 폈다 합니다. 수술부위를 제외한 윗부분에 더운물 찜질을 합니다.

- 팔 운동을 하실 때는 통증이 없는 게 정상이므로 만약 통증이 있다면 운동을 중단하시고 그래도 통증이 지속되면 의사에게 알립니다. 인조혈관인 경우는 운동하실 필요가 없습니다.

○ 투석 후 동정맥루 관리

투석 후에 바늘을 꽂았던 부위는 1회용 밴드를 붙이고 24시간이 지나면 뗍니다. 샤워나 목욕은 그 후 합니다. 바늘을 꽂았던 부위에서 피가 새어나오면 깨끗한 솜이나 거즈로 눌러서 지혈을 시킨 다음 1 회용 밴드로 붙입니다. 동정맥 문합수술을 한 팔에는 혈액이 많이 흐르므로 다치지 않도록 합니다. 매일 동정맥루를 만졌을 때 찌릿찌릿 하는 감각이 있는지 확인하고 이러한 느낌이 약해지거나 없어지면 혈관이 막히는 증상이므로 즉시 병원으로 연락하여야 합니다.

- 수술부위에 출혈이 있거나, 많이 붓고 붉어지면서 아프거나 분비물이 나오는 등의 증상이 발생하면 병원으로 알려야 합니다.

- 수술측 팔로는 혈압측정이나 채혈을 하지 않아야 하고, 주사를 맞을 수 없습니다.

- 동정맥루의 가장 흔한 합병증은 동정맥루 부위의 혈액이 응고되어 동정맥루가 막히는 것이므로 혈액응고를 막아주는 항혈전제를 복용해야 합니다.

- 투석 후 유분이 많은 크림 등을 이용하여 동맥측에서 정맥측으로 부드럽게 쓸어주 듯이 마사지하는 것이 좋습니다.

- 동정맥루측 팔이나 다리를 찬 곳에 갑자기 노출하면 혈관이 수축하여 막힐 수 있으므로 주의하여야 합니다.

- 동정맥루가 있는 팔로는 무거운 물건을 들거나 심한 운동을 삼가고 시계, 팔지등의 착용을 금하며 소매가 조이는 옷은 입지 않도록 합니다.

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